Schizofrenie

Epidemiologia
l Epidemiologia (malattia ubiquitaria) – Tasso di Incidenza 0.11-0.7 ‰ – Tasso di Prevalenza 0.9-15 ‰ l Età di insorgenza – Adolescenza e prima giovinezza (18-25 anni) – Forme tardive (40 anni)

L’approccio Kraepeliniano
l 1893: E.Kraepelin: – conia il termine di dementia praecox come sindrome endogena che colpisce soggetti in giovane età,  porta ad indebolimento psichico (Verblödung) – La sindrome è nettamente distinta dalla frenosi maniaco-depressiva


La “nascita” della schizofrenia l 1911: E. Bleuler – Identifica perdita della coesione strutturale delle funzioni psichiche –dissociazione (Spaltung) – Rifiuta concetto evolutivo di Kraepelin e conia il termine schizofrenia (“Il gruppo delle schizofrenie) – Definisce il quadro sintomatolgico • Sintomi fondamentali (le 5 A): perdita nessi Associativi, Appiattimento Affettivo, Autismo, Avolia, Ambivalenza • Sintomi accessori: deliri, allucinazioni, variazioni umore, catatonia 

L’approccio di Schneider
l 1959: Kurt Schneider – Sintomi di primo rango • Eco del pensiero • Inserzione,  diffusione e furto del pensiero • Voci  (discorsi) e voci che commentano gli atti • Percezione delirante • Passività somatica e percezione  di controllo  della volontà – Sintomi di secondo rango • Altri disturbi psicosensoriali • Intuizioni deliranti • Perplessità • Appiattimento affettivo


I Research Diagnostic Criteria l 1. Almeno 2 dei seguenti sintomi (non durante periodo di uso di droghe o di alcolici o di sospensione di alcolici): – a. diffusione, inserimento o furto del pensiero – b. deliri di influenzamento o altri deliri bizzarri – c.deliri differenti dal persecutorio o di gelosia per almeno 1 mese di durata – d. deliri di qualsiasi tipo accompagnati da allucinazioni per almeno1 settimana – e. allucinazioni uditive in cui una voce commenta costantemente l’operato del paziente

– f.allucinazioni uditive non affettive dirette al paziente – g. allucinazioni di qualsiasi tipo per tutto il giorno per alcuni giorni o, se intermittenti, per almeno 1 mese – h. chiare evidenze di disturbo formale del pensiero, accompagnate da affettività inadeguata, deliri, allucinazioni o comportamento grossolanamente disorganizzato

2.Almeno uno dei seguenti sintomi: – a. periodo di malattia durato per almeno 2 settimane e caratterizzato da un esordio chiaramente identificabile rispetto ad un periodo precedente – b. il soggetto ha avuto un precedente periodo di malattia della durata di almeno 2 settimane i cui sintomi corrispondevano a quelli sopra specificati. Attualmente si evidenziano sintomi residuali. l 3.In nessun momento della fase attiva della malattia i sintomi rispondono a quelli della malattia maniaco-depressiva.

I “Tipi” di Crow
l 1980: T.J. Crow – Tipo I • Prevalenza di sintomi della serie “positiva” (allucinazioni, deliri) • Maggiormente legata ad alterazioni DA • Maggior responsivitàai farmaci e migliore prognosi – Tipo II • Prevalenza sintomi della serie “negativa” (alogia, avolia, anedonia, appiattimento affettivo) • Maggiormente implicate lesioni strutturali cerebrali • Minor responsivitàai farmaci e peggior prognosi


Le “dimensioni” di Andreasen
l 1995: N. Andreasen 1. Dimensione Psicotica(allucinazioni, deliri, furto del pensiero, trasmissione del pensiero etc.) 2. Dimensione Disorganizzata (disturbi formali del pensiero e del linguaggio, disorganizzazione del comportamento, inadeguatezza affettiva) 3. Dimensione Negativa (alogia, anedonia, apiattimentoaffettivo, avolizione, disturbi dell’attenzione)

Le fasi della malattia
l Fase prodromica (periodo iniziale) – Graduale ritiro in sé, impoverimento relazioni sociali, riduzione performance, sentimenti di diversità, comportamenti strani e bizzarri, marcata ansia da frammentazione, vissuti di depersonalizzazione. È in questa fase che è rintracciabile quell’atmosfera predelirante (Wahnstimmung) che è il campo di preparazione per i sintomi più tipici della fase florida

La fase di stato
l Fase di stato (conclamata, florida) – Percezione delirante, come percezione reale in cui viene attribuito senza motivo comprensibile un significato abnorme, sentito come qualcosa di importante, penetrante, come un messaggio cui inerisce il senso dell’autoriferimento – Intuizione delirante (Wahnneinfall), come idea improvvisa, illuminazione che si estrinseca in tutta la sua potenza e chiarezza rispetto ad un tema delirante

La fase degli esiti
l Fase depressiva post-psicotica l Fase residuale – Simili a sintomi fase prodromica (maggiori l’appiattimento affettivo e il ritiro sociale) l Fase di evoluzione cronica e disorganizzazione


Il DSM-IV-TR: i criteri diagnostici l A. Sintomi caratteristici:due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo): 1. deliri 2. allucinazioni  (specie uditive, voci dialoganti) e pseudoallucinazioni 3. eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza) 4. comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5. sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia

Il DSM-IV-TR: i criteri diagnostici l B. Disfunzione sociale/lavorativa:per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).


Il DSM-IV-TR: i criteri diagnostici l C.Durata:segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il Criterio A (sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

Il DSM-IV-TR: i criteri diagnostici l D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore:il Disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché: (1) nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva; (2) oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell’umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo


Il DSM-IV-TR: i criteri diagnostici l E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. l F. Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c’è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo).

Il DSM-IV-TR: Decorso l Episodico Con Sintomi Residui Intercritici (gli episodi sono definiti dalla ricomparsa di sintomi psicotici rilevanti); specificare anche se: Con Sintomi Negativi Rilevanti l Episodico Con Nessun Sintomo Residuo Intercritico l Continuo (sintomi psicotici rilevanti sono presenti per tutto il periodo di osservazione); specificare anche se: Con Sintomi Negativi Rilevanti

Il DSM-IV-TR: Decorso
l Episodio Singolo in Remissione Parziale; specificare anche se: Con Sintomi Negativi Rilevanti l Episodio Singolo in Remissione Completa l Modalità Diversa o Non Specificata l Meno di un anno dall’esordio dei sintomi iniziali della fase attiva


Contenuto del pensiero: delirio
l Di persecuzione l Di riferimento (autoriferimento di ogni evento della realtà) l Di controllo (inserzione del pensiero, controllo del corpo) l Di influenzamento (ad es., radiazioni) l DI trasformazione corporea l Erotico, Mistico, Megalomanico (primario),  Somatico,


Forma del pensiero: eloquio
l Perdita nessi associativi (perdita sequenza logica fino a incomprensibilità messaggio insalata di parole; associazioni di parole per assonanze o somiglianza semantica, Neologismi l Deragliamento (passaggio incongruo da un argomento a un altro) l Tangenzialità (risposte oblique, non correlate a domande)


Comportamento  motorio l Stereotipie (ripetizione afinalistica di gesti,  posizioni, atteggiamenti, espressioni verbali) l Manierismi (comportamenti artificiosi, goffi, esagerati e innaturali) l Negativismo (resistenza agli stimoli esterni, rifiuto di eseguire ordini o esecuzione contraria) l Arresto psicomotorio (catatonia, flexibilitas cerea) l Automatimsi (ecolalila, ecoprassia, ecomimia) l Agitazione (crisi pantoclatiche)


Le varianti cliniche l Tipo Paranoide – Esordio più tardivo, deliri sistematizzati, allucinazioni uditive, prognosi migliore l Tipo Disorganizzato (o ebefrenico) – Disorganizzazione pensiero e linguaggio, appiattimento affettivo l Tipo Catatonico – Disturbi psicomotori (ecolalia, ecoprassia, arresto motorio, negativismo, stereotipie, mutacismo) l Tipo Indifferenziato l Tipo Residuo – Sintomi residuali in assenza di sintomi floridi


Ipotesi etiopatogenetiche
l Genetica (rischio 10 volte superiore) – Concordanza tra genelli monozigoti (6070%) – Studi di adozione l Neurobiologia – Alterazione della migrazione  neuronale – Alterazioni  strutturali della corteccia prefrontale (“ipofrontalità”) e giro del cingolo


Ipotesi etiopatogenetiche
l Alterazioni neurotrasmettitoriali – Ridotta attività vie dopaminergiche mesocorticali e ieprattività serotoninergica – Iperattività dopaminergica mesolimbica l Fattori relazionali ambientali – Povertà relazionali precoci l Fattori psicologici


Prognosi l Prognosi favorevole –

 Esordio acuto, tardivo, associato ad eventi stressanti, negatività storia premorbosa, prevalenza sintomi positivi, buon sistema di supporto e bassa EE l Prognosi sfavorevole – Esordio precoce, insidioso, prevalenza sintomi negativi, cattiva storia premorbosa, assenza fattori precipitanti, recidive multiple, scarso sistema di supporto e alta EE
EE = Emotività Espressa (Ipercoinvolgimento, Critica, Ostilità) (Leff)


Altri disturbi psicotici


Disturbo Schizofreniforme
l Un tipo di Schizofrenia in cui risultano soddisfatti i criteri seguenti: l A. Risultano soddisfatti i criteri A, D, ed E della Schizofrenia l B.Un episodio del disturbo (inclusa la fase prodromica, attiva e residua) dura almeno un mese ma meno di sei mesi. (Quando la diagnosi deve essere fatta senza attendere il recupero, dovrebbe essere qualificata come “Provvisoria”.)


Disturbo Schizofreniforme
l Senza Segni Prognostici Favorevoli l Con Segni Prognostici Favorevoli: come evidenziato da due (o più) delle seguenti condizioni: – 1) insorgenza di sintomi psicotici rilevanti entro 4 settimane dalla prima modificazione apprezzabile del comportamento o del funzionamento usuali – 2) confusione o perplessità al culmine dell’episodio psicotico – 3) buon funzionamento sociale e occupazionale premorboso – 4) assenza di ottundimento o appiattimento dell’affettività 

Disturbo schizoaffettivo
l A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale, in qualche momento, si manifesta un Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, oppure un Episodio Misto in concomitanza a sintomi che soddisfano il Criterio A per la Schizofrenia. l Nota L’episodio Depressivo Maggiore deve includere il Criterio A1: umore depresso. l B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2 settimane in assenza di rilevanti sintomi dell’umore.


Disturbo schizoaffettivo
l C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell’umore sono presenti per una considerevole parte della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia. l D. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. – Tipo Bipolare: se il disturbo include un Episodio Maniacale o Misto (o un Episodio Maniacale o un Episodio Misto ed Episodi Depressivi Maggiori) – Tipo Depressivo: se il disturbo include soltanto Episodi Depressivi Maggiori


Disturbo Psicotico Breve
l A. Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti: – 1) deliri – 2) allucinazioni – 3) eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza) – 4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. Nota Non includere un sintomo che rappresenti una modalità di risposta culturalmente sancita. l B. La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno di un mese, con successivo pieno ritorno al livello di funzionamento premorboso.


Disturbo Psicotico Breve l C. Il disturbo non è meglio giustificato da un Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche, da un Disturbo Schizoaffettivo, o da Schizofrenia, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale. – Con Rilevante(i) Fattore(i) di Stress (psicosi reattiva breve): se i sintomi ricorrono poco dopo, e apparentemente in risposta, a eventi che, singolarmente o insieme, provocherebbero significativi segni di sofferenza nella maggior parte delle persone in simili circostanze e culture. – Senza Rilevante(i) Fattore(i) di Stress: se i sintomi non ricorrono subito dopo, o non sono apparentemente in risposta a eventi che, singolarmente o insieme, provocherebbero significativi segni di sofferenza nella maggior parte delle persone in simili circostanze e culture. – Con Insorgenza nel Postpartum: se l'insorgenza avviene entro 4 settimane dal parto.

Disturbo psicotico condiviso
l A. Un delirio si sviluppa in un soggetto in un contesto di relazione stretta con un’altra (o più) persona (persone), con già un delirio in atto. l B. Il delirio è simile nel contenuto a quello della persona che ha già il delirio in atto. l C. Il disturbo non è meglio giustificato da un altro Disturbo Psicotico (per es., Schizofrenia) o da un Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale.


Disturbi deliranti
l A. Deliri non bizzarri (cioè, concernenti situazioni che ricorrono nella vita reale, come essere inseguito, avvelenato, infettato, amato a distanza, tradito dal coniuge o dall’amante, o di avere una malattia) che durano almeno un mese. l B. Il Criterio A per la Schizofrenia non è risultato soddisfatto. l Nota Nel Disturbo Delirante possono essere presenti allucinazioni tattili o olfattive se sono correlate al tema delirante. l C. Il funzionamento, a parte per quanto consegue al (ai) delirio (i), non risulta compromesso in modo rilevante, e il comportamento non è eccessivamente stravagante o bizzarro.

Disturbi deliranti
l D.Se gli episodi di alterazione dell’umore si sono verificati in concomitanza ai deliri, la loro durata totale è stata breve relativamente alla durata dei periodi deliranti. l E.Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale.

Sottotipi di disturbo delirante l Tipo Erotomanico: convinzione delirante che un’altra persona, generalmente di rango superiore, sia innamorata del soggetto. l Tipo di Grandezza: convinzione delirante del soggetto di avere un esagerato valore, potere, conoscenze, o una speciale identità, o una speciale relazione con una divinità o con una persona famosa. l Tipo di Gelosia: convinzione delirante del soggetto che il proprio partner sessuale sia infedele. l Tipo di Persecuzione: convinzione delirante del soggetto di essere in qualche modo trattato male (lui stesso o qualche persona intima). l Tipo Somatico: convinzione delirante del soggetto di avere un qualche difetto fisico o malattia. l Tipo Misto: convinzioni deliranti caratteristiche di più di uno dei tipi sopra menzionati, ma senza prevalenza di alcun tema. l Tipo Non Specificato.