LEZIONI PSICHIATRIA

“L’uomo come malattia dell’esserci” (K. Jaspers)

Psichiatria La scienza dell’uomo La scienza dell’esserci

Concetti generali 1. La radici della psichiatria si ritrovano nella vita e nella storia dell’uomo (e nella filosofia greca, da cui discende di fatto la medicina stessa e le diverse scuole mediche) 2. La Psicologia e la Psichiatria, assieme alla teologia e alla fisica, appartengono alle “scienze metafisiche” che indagano uno dei tre oggetti supremi della conoscenza: l’uomo (anima), in sé, nelle sue manifestazioni di “salute (normalità)” e di “malattia (anormalità)”


3. La storia della Psichiatria ripropone l’irrisolto problema del rapporto corpo-mente, nello specifico della relazione tra il mentale e il cerebrale:

– Mentale come epifenomeno del cerebrale (materialismo-biologismo) – Mentale come espressione dell’anima incarcerata nel corpo (filosofia-psicologismo) – Mentale e cerebrale come traduzione di una stessa origine (parallelismo-integrazione) che usa linguaggi diversi

Storia della psichiatria
l Le origini (dal pensiero greco all’età pre-moderna) l L’età pre-moderna (da Cartesio all’Illuminismo) l L’età moderna (i secoli XVIII-XX) l L’età attuale (dal XX secolo ad oggi)

L’età moderna - I
 l Il significato medico della psichiatria – V. Chiarugi (1750 –1820) in “Della pazzia in genere, e in specie” afferma che la follia non è una affezione dell'anima ma dipende da un'alterazione materiale del "sensorio comune“ – C. Lombroso (1835 –1909) studia le stimmate  anatomo-fisiologiche dei delinquenti (alienati, abituali, occasionali, passionali e i delinquenti nati) l Il significato sociale della psichiatria – P. Pinel (1745 –1826), J. Esquirol (1772 –1840)  e B. A. Morel (1809 –1873) sottolineano il ruolo “degenerativo” della società moderna come causa di disagio psichico

L’età moderna - II l 
Il contributo fondamentale di E. Kraepelin (1856 – 1926) – definizione di psichiatria come disciplina medico-scientifica – formulazione di un sistema nosografico “moderno” (sistematizzazione della psichiatria) – definizione del ruolo centrale dell’osservazione clinica


L’età  attuale - I l Il contributo della psico(neuro)fisiologia – Progressivo ampliarsi delle conoscenze nell’ambito delle neursocienze, dello stress e dei suoi correlati psiconeuroendcrinoimmunologici (H. Selye), della genetica applicata l Il contributo della corrente filosofica (esistenzialismo) – La fenomenologia e la antropo-fenomenologia in psichiatria nei contributi di K. Jaspers(1883 –1969) e di E. Minkowski (1885 –1972) l Il contributo della psicoanalisi – S. Freud (1856 –1939) e i post-freudiani


L’età attuale - II
l Lo sviluppo delle neuroscienze, l’evidenziazione del ruolo dei neurotrasmettitori nei disturbi psichici, la nascita della psicofarmacologia (1950 – 60) l Lo sviluppo e la crescita delle scienze psicologiche (cognitivismo) e sociali nella ri-definizione e nella re-interpretazione della sofferenza mentale (e correnti psicoterapiche, i movimenti sociopsichiatrici)


I compiti della psichiatria l Disciplina scientifica integrata finalizzata a – Descrivere i diversi aspetti dei fenomeni psico(pato)logici e comportamentali dell’uomo, comprenderne l’espressione e identificarne i possibili fattori (con)causali – Definire i quadri sindromici principali indicanti la presenza di un disturbo psichiatrico – Classificare i disturbi – Valutare l’epidemiologia dei disturbi psichici nella popolazione – Impostare i più corretti e moderni trattamenti – Sviluppare programmi di prevenzione (salute mentale) nelle varie età della vita


Le declinazioni della psichiatria
l Psichiatria generale (dell’adulto) l Psichiatria infantile e dell’età evolutiva (Neuropscihiatria infantile) l Psicogeriatria l Psichiatria medica (o di consultazione e collegamento) nei diversi disturbi medici)

La natura non è una e la stessa per tutti, anzi continuamente definisce come appropriato a sé qualcosa di diverso “Lettere sulla follia di Democrito” - Ippocrate


Indirizzi teorico-clinici in psichiatria

Indirizzi in psichiatria
l Indirizzo biologico l Indirizzo psicologico e antropofenomenologico / esistenzialista l Indirizzo sociale
Nel corso del tempo diversi indirizzi teorici hanno tenttao di identificare le origini e le cause dei disturbi psichiatrici e comportmentali, spiegando l’insorgenza dei sintomi, il loro mantenimento e le terapie più idonee per il loro trattamento


Indirizzo biologico
l Ruolo del cervello nel comportamento umano e nel funzionamento psichico – Le strutture cerebrali e le vie neuronali – L’importanza dei neurotrasmettitori e dei neuromodulatori – Le interazioni psico-neuro-endcrinoimmunologiche – Il cervello come sistema informatico (rete neurale comunicativa plastica) l Il contributo della psicofarmacoterapia l Il contributo della genetica


Indirizzo psicologico ed esistenzialista l Indirizzo psicologico p.d. – Psicoanalisi (Freud e scuole post-freudiane) – Psicologia dell’attaccamento (Bowlby) – Comportamentismo – Cognitivismo l Antropofenomenologia e psichiatria esistenzialista – Binswanger, Jaspers, Minkowski, Frankl

Psicoanalisi
l Freud – Modello meccanicistico-propulsivo (pulsioni e teoria dello sviluppo) – Modello topografico (conscio, preconscio e inconscio) – Modello strutturale (Es–Io –Super-Io) – Modello dinamico (gioco di forze e controforze) l Modelli psicoanalitici successivi – Kleine Winnicott l Altri modelli – Jung, Adler, Sullivan, Kohut


Psicologia dell’attaccamento Comportamento di attaccamento come spinta ad ottenere e a mantenere la vicinanza di una figura significativa (derivazione etologica)
1. Sistema di comportamenti di attaccamento come modello di rappresentazione di sé e del mondo (modello operativo interno) 2. Tre caratteristiche fondamentali: • Ricerca di vicinanza ad una figura significativa (discriminata,  monotropica) • Effetto “base sicura” (trampolino per curiosità ed esplorazione) • Protesta per la separazione


Comportamentismo
l Teorie associazionistiche (uomo passivo) – Condizionamento classico o rispondente (Pavlov) – Condizionamento operante • per prove ed errori (Thorndike) o operante p.d. (Skinner) (rinforzo-punizione) l Teorie cognitivo-sociali (uomo attivo) – Apprendimento sociale osservativo (Bandura) • modeling per imitazione che mette in gioco attenzione, osservazione, memoria, rinforzo (motivazione) (significato, aspettative, desiderio di identificazione)

Cognitivismo
l Livello tacito (o organizzativo) (impalcatura o nucleo o schemi o assunti di base ) – evolutivo su base di “conoscenze  innate” (istinti) – continuo (effetto filtro sulla realtà) e complesso l Livello esplicito (o strutturale) (cintura protettiva di strutture o ipotesi o programmi di ricerca e validazionedi  sé e del mondo) – esplicativa di avvenimenti interni ed esterni – comunicativa
L’organizzazione della conoscenza e identità personale



Antropofenomenologia
l Radici nella filosofia di fine secolo – W. Dilthey (1833-1911): • a) Scienze dello spirito oggetto d'indagine è l’uomo attraverso l'esperienza interna, il vissuto psichico (erlebt)e la comparazione dei vissuti (erlebnisse) • b) Scienze della natura studiano la realtà  dall'esperienza esterna, attraverso l’esperimento e operazioni matematiche – E. Husserl (1859-1938): Significato dell’intenzionalità e del cogliere l’essenza globale dell’altro (trascendenza) – M. Heidegger(1889-1976): Significato dell’essere nel mondo (dasein)in rapporto agli altri  (mitsein)


L’indirizzo sociale l Paradigma stress – supporto sociale  malattia – Eventi stressanti a carattere di perdita si correlano a maggior rischio di depressione (Browne Harris, 1978) (oltre che di malattie somatiche) – La carenza di supporti sociali si correla a maggior incidenza di malattie fisiche e psichiche e peggiore prognosi, una volta che la malattia sia insorta (Syme, 1976; Berkman, 1982)

L’indirizzo sociale
l Paradigma anti-psichiatrico – Critica al concetto di anormalità in psichiatria – Ruolo del contesto socio-culturale e ambientale nel comportamento umano e nel funzionamento psichico(sociogenesi della disagio) – Rifiuto dell’assunto di una base biologica dei disturbi psichiatrici – Rifiuto di ogni forma di nosografia (stigma)

La necessità di integrazione
l Necessità di passare da paradigmi basati su pregiudizi a paradigmi basati su presupposti l Necessità di cogliere la differenza tra spiegare (erklären conoscere i nessi causali, dal di fuori) e comprendere (verstehen cogliere-accogliere, intuire, dal di dentro)
K. Jaspers, 1959



Elementi di psicopatologia

Psicopatologia
l Conoscitiva (Noetica) – Percezione – Attenzione – Ideazione – Memoria – Intelligenza l Affettiva l Volitiva – Istintualità – Volontà-psicomotilità


Percezione
l Processo mediante il quale traiamo informazioni dal mondo in cui viviamo l È un’attività psichica che organizza le sensazioni elaborate dagli organi di senso e le integra con l’esperienza appresa l Correlata al livello di vigilanza e attenzione


Disturbi della percezione
lDistorsioni percettive – Alterazioni dell’intensità (o della quantità) (Iperestesia o ipoestesia) – Alterazioni della qualità (colore, volume, collocazione spazio) – Alterazioni del carattere (familiarità, realtà, piacevolezza) lFalsamento percezioni – Illusioni – Allucinazioni (sui 5 organi di senso) semplici o complesse – Pseudo-allucinazioni – Allucinosi


Memoria
l Funzione psichica caratterizzata dalla capacità di fissare eventi in tracce (registrazione), conservarli (ritenzione) e rievocarli (rievocazione), oltre a integrare i nuovi ricordi con ricordi precedenti – Memoria immediata (conservazione informazione a brevissima durata) – Memoria a breve termine (traccia in archivio momentaneo) – Memoria a lungo termine (immagazzinamento di lunga durata)

Disturbi della memoria
lDisturbi quantitativi – Ipermnesia – Ipomnesia – Amnesia lacunare (anterograda, retrograda o mista) o massiva lDisturbi qualitativi (paramnesie) – Illusioni della memoria (allomnesie ricordi falsati) – Allucinazioni della memoria (pseudomnesie dejavu –deja-vecu) – Falsi ricordi (creazione ex-novo di ricordi, confabulazioni compensatorie, pseudologia fantastica)


Pensiero lAttività psichica che attraverso associazione, correlazione, integrazione e simbolizzazione permette valutazione della realtà e formulazione giudizi (attività di fondo: intelligenza, memoria e linguaggio) (Idee come astrazioni intellettuali non riconducibili a stimoli attuali) – Ideazione: strutturazione delle idee tra loro, che conferisce  un ordine formale al corso del pensiero (soggetta alle leggi del ragionamento -logica deduttiva/induttiva -e della critica -formulazione di giudizi) – Immaginazione e fantasia: modalità particolari di pensiero non necessariamente ancorati alla realtà


Disturbi del pensiero lDisturbi della forma: – Accelerazione del pensiero (fino a fuga delle idee) – Rallentamento o inibizione del pensiero (fino a mutismo) – Circostanzialità, perseverazione, concretismo – Dissociazione (perdita nessi associativi) con fusione di concetti, iperinclusioni (concetti inappropriati in un discorso logico), deragliamenti incoerenza, blocchi (barrages) lDisturbi del contenuto: – Idee prevalenti (ad alto contenuto affettivo) – Idee ossessive (o pensiero anancastico) – Idee deliranti


Il pensiero delirante
l Il delirio è un idea (convinzione) patologicamente falsata caratterizzata da assoluta certezza soggettiva, non correggibilità sulla base dell’esperienza (e impossibile nel contenuto) l Fenomeni frequentemente associati – Stato d’animo (o umore) predelirante  – Intuizione delirante – Interpretazione delirante 

Il pensiero delirante
lCaratteri del delirio – Sistematizzato  o non sistematizzato – Lucido o confuso – Primario (incomprensibile) o secondario (comprensibile deliroide) lContenuti del delirio – di persecuzione – di grandezza – depressivo – di trasformazione – di gelosia – mistico - religioso


Attenzione
l Funzione atta a focalizzare e dirigere coscienza su specifici contenuti (sia esterni che interni) – Volontaria   attenzione focalizzata su un singolo evento – Involontaria riflessa

Disturbi dell’attenzione
l Disturbi dell’attenzione – per difetto • riduzione (o ipoprosessia) • assenza (o aprosessia) – per eccesso • iperprosessia

Vigilanza - Coscienza
l Vigilanza: forma di attenzione all’ambiente circostante l Coscienza: consapevolezza di sé e dell’ambiente, organizza il campo dell’esperienza sensibile attuale assicurando l’orientamento nel tempo, nello spazio, nelle persone e nel contesto e la distinzione dell’Io dal non Io (coscienza dell’Io)

Disturbi della vigilanza
l Letargia o sonnolenza: incapacità del soggetto a mantenere lo stato di veglia in assenza di stimoli esterni l Stupor: risveglio solo dopo stimoli esterni attivi (dolore) l Coma: impossibilità del risveglio anche dopo stimoli

Disturbi della coscienza l Disturbi dello stato di coscienza p.d.: – turbe della lucidità della coscienza (alterazioni ipnoide, come nell’addormentamento) – restringimento del campo di coscienza (stato crepuscolare) – turbe della funzione strutturante (stati confusionali acuti delirium ) – Disturbi dissociativi (fuga psicogena, amnesia psicogena, personalità multiple)

Disturbi della coscienza
l Disturbi della coscienza dell’Io (percezione di estraneità rispetto al proprio Io): – Depersonalizzazione rispetto al sé • Autopsichica (estraneità del proprio sé psichico) • Somatopsichica (estraneità del proprio corpo) – Depersonalizzazione rispetto all’ambiente • Allopsichismo o Derealizzazione

Affettività
l Capacità o disponibilità individuale a rispondere con modificazioni soggettive affettivo-emotive a pensieri o eventi (sia interni che esterni) – Emozioni (stati affettivi reattivi, intensi e brevi acompaganti da fenomeni epressivocomportamentali e neurovegetativi) – Sentimenti (stati affettivi più persistenti) – Umore (tonalità o colorito affettivo di fondo)

Disturbi dell’affettività
l Alterazioni dell’affettività – Ansia (stato di inquietudine, di attesa, di pericolo imminente) • Anticipatoria • Generalizzata • A tipo attacchi di panico – Depressione (stato di tristezza, pessimismo, abbattimento) – Disforia (malumore, sensazione interna negativa associata ad irritabilità) – Ipertimia (innalzamento tono umore, euforia)


Disturbi dell’affettività
l Alterazioni dell’affettività – Irritabilità  (abnorme risonanza affettiva con ira e rabbia) – Appiattimento affettivo (mancanza di risposta affettiva ad eventi, simil-apatia – Dissociazione affettiva (atteggiamento affettivo incongruo rispetto ad un evento) – Ambivalenza affettiva (co-presenza di sentimenti opposti) – Labilità affettiva (cambiamenti repentini dell’umore)

Istintualità
l Disposizione o urgenza tesa al raggiungimento di un fine o soddisfacimento di un bisogno – Spinte istintive biologiche • Fame, sete, sessualità, sonno (Schneider) • Pulsioni sensoriali-corporee (Jaspers ) – Spinte istintive psichiche • Istinto di potenza, di successo, di dovere, d umiltà etc.) (Schneider) • Pulsioni vitali dell’esistenza o spirituali (Jaspers)

Disturbi dell’istintualità
l Disturbi della sessualità – Parafilie (ricorrente e intensa attrazione inappropriata verso oggetti o persone) – Disfunzioni sessuali l Disturbi del comportamento alimentare – Anoressia (Restrittiva e binge-eating disorder) – Bulimia

Volontà e psicomotilità
l Volontà: atto decisionale per cui ciascuno di fronte a tendenze contrapposte decide quali ostacolare e quali lasciare che si realizzino l Psicomotilità: espressione a livello motorio del mondo affettivopulsionale 

Disturbi della volontà e psicomotilità lAlterazioni quantitative – Riduzione (abulia, rallentamento e arresto psicomotorio) – Aumento (irrequietezza, eccitamento) lAlterazioni qualitative – Stereotipie (ripetizioni monotone e afinalsitiche) – Manierisimi (comportamenti motori artificioi, caricaturali, goffi) – Negativismo (resistenza a stimoli  esterni) – Automatismo (esecuzione passiva e acritica: ecoprassia, ecolalia, ecomimia)

Intelligenza l Capacità di utilizzare in modo adeguato allo scopo tutti gli elementi del pensiero necessari a riconoscere, impostare e risolvere i problemi dell’esistenza – Premesse dell’intelligenza (memoria, linguaggio, integrità funzioni sensoriali) – Patrimonio psichico (riserva di conoscenze accumulate  in funzione della capacità di apprendimento, della motivazione e dell’ambiente) – Intelligenza p.d. (capacità di indirizzare le premesse vs. un fine)

Disturbi dell’intelligenza
l Deterioramento mentale – Indebolimento  delle funzioni intellettive (entro il 10-20%) l Sindromi da deficit intellettivo – Oligofrenia (deficit dell’intelligenza per mancato sviluppo entro i 18 anni) – Demenza (decadimento dell’intelligenza successivo dopo i 18 anni)

Il colloquio psichiatrico

Modelli della relazione
l Obiettivo: diagnosie trattamento l Modello: categoriale (segni e sintomi) l Struttura: direttiva (paternalismo e passività paziente) l Intervento: rassicurazione
Centrata sulla malattia Centrata sul paziente l Obiettivo: diagnosi e trattamento (globale) l Modello: dimensionale (individualizzato) l Struttura: partecipativa (relazione interattiva reciproca) l Intervento: centrato sui bisogni

Cosa è la comunicazione? l È un processo circolare nel quale si inseriscono comportamenti verbali e non verbali delle persone che comunicano l È influenzata da variabili sociali – culturali – contestuali l È inevitabile per la trasmissione e la condivisione di attegiamenti, pensieri, sentimenti, informazioni l È irreversibile (“parola” non torna indietro)

Le regole d’oro della relazione comunicativa
l Saper ascoltare attivamente l Saper essere empatici l Saper aver rispetto l Saper essere onesti

Ascolto attivo
l La concentrazione è sulla persona che sta di fronte, su quanto comunica a livello verbale e non verbale l I messaggi (o gli indizi) che il paziente porta vengono colti e registrati l La cornice dell’incontro (setting) deve essere in linea con l’ascoltatore (privatezza, luminosità, silenzio)

Empatia
l Sintonizzarsi con l’altro e con i significati che egli sta dando alla propria situazione “come se” fossero i propri mantenere la consapevolezza della propria individualità l Accogliere e rispecchiare le emozioni che l’altro ci porta l Accettare quanto l’altro ci porta: dietro comportamenti o contenuti comunicativi vi sono emozioni o stati di sofferenza

Rispetto
l Ricordare sempre chi si ha di fronte l Non dare giudizi o assumere atteggiamenti critici l Incoraggiare nel processo comunicativo, senza pretendere di avere risposte a tutto e per tutti


Onestà
l Rispondere in maniera naturale e non pretendere di essere ciò che non siamo l Riportare in maniera appropriata quanto pensiamo o proviamo l Accertarsi che il linguaggio verbale e non verbale siano congrui l Non stare sulla difensiva


Come valutare: cose da fare
l Focus sulla persona (ascolto attivo) l Facilitazione l Rispecchiamento l Precisazione e chiarificazione l Empatia e silenzio l Formulare ipotesi e riassumere l Domande aperte – domanda aperta generale – domanda aperta direttiva

Come valutare: cose da non fare
l Gergo medico l Consigli e rassicurazioni precoci l Minimizzazione l Attenzione vs. aspetti secondari o dettagli l Deragliamento l Evitamento (blocking) l Domande – Chiuse – Con risposta annessa – Multiple

Le fasi del colloquio l Fase iniziale – Introdurre se stessi (e dare limiti temporali) (la “cornice”) – Dare la parola al paziente – Non avere fretta – Mantenere contatto oculare – Non dare informazioni premature l Fase intermedia (centrata su paziente) – Attenzione ai cluesverbali e non verbali – Mantenere atteggiamento rilassato – Incoraggiare la persona a parlare – Non interrompere (paziente e contesto)


Le fasi del colloquio
l Fase intermedia (centrata su interazione) – Fare domande direttive e aperte vs. aree psico-sociali – Commentare in senso supportivo l Fase pre-conclusiva (centrata su interazione) – Chiedere feed-back – Dare spiegazioni in maniera chiara e “negoziale”

Le fasi del colloquio
l Fase conclusiva (centrata su medico) – Fornire informazioni su intervento • Farmacologico • Comportamentale – Accertarsi che vi sia stata comprensione sulle informazioni date – Mantenere  supporto – Definire  follow-up – Ringraziare e salutare

Il problema della norma in psichiatria
l La norma riguarda le modalità tipiche e ripetute con cui un fenomeno si manifesta l ICD-10 e DSM-IV concordano nel fatto che siano distintivi almeno 2 elementi – presenza di alterazione del “funzionamento” psicosociale – sofferenza (distress) soggettiva.

I problemi della nosografia l Impossibilità a risolvere l’antinomìa “normalità-anormalità” – Irriducibilità dell’esperienza umana – Difficoltà a misurare e quantificare i fenomeni (ad. es. emozioni) – Influenza di variabili multiple (educazione, cultura, variabili sociali etc.) l Lo statuto scientifico – Psichiatria sia come scienza naturale sia come scienza umana (necessità di impiegare i metodi conoscitivi delle due scienze) l Dilemma tra modello dimensionale (ippocratico) e categoriale (platonico)


Normalità - anormalità
l Criteri quantitativi (sintomi) – Numero – Intensità l Criteri qualitativi – Caratteristiche qualitative l Criteri Temporali – Frequenza – Durata l Interferenza sulla propria esistenza  (dolore soggettivo)

Ragioni della nosografia
l Conferire un ordine al concetto di “malattia mentale” (il disagio psicosociale e non solo “follia”) l Favorire la comunicazione tra operatori (piattaforma concettuale comune) l Aumentare la validità e l'attendibilità (scelta del trattamento più corretto) l Mezzo per accedere in maniera più specifca alla sofferenza del paziente


La diagnosi
l Diagnosi: momento clinico irrinunciabile (la  terapia e la prognosi discendono in lunga misura da essa) che si sviluppa in due fasi: – Semeiologia: rilievo e identificazione dei sintomi (dell’esperienza e del comportamento) e del loro raggruppamento in sindromi – Nosografia: identificazione della categoria che meglio si adatta a descrivere quanto colto dalla semeiologia

La diagnosi
l Diagnosi clinico-nosografica (o sindromica) – Approccio teso a dare riconoscere i sintomi e dare un “nome” al disturbo (o ai disturbi) l Diagnosi globale – Approccio più articolato che identificando i sintomo li cala e li declina sulla base della storia individuale, dello sviluppo, della personalità, delle dinamiche interpersonali, dello stile di vita,  dei fattori socio-familiari e del  contesto di provenienza (culturale)


ICD-10: Categorie diagnostiche
l F00-F09 - Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici l F10-F19 - Sindromi e disturbi dovuti all’uso di sostanze psicoattive l F20-F29 - Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti l F30-F39 - Sindromi affettive l F40-F48 - Sindromi  fobiche, legate a stress e somatoformi

ICD-10: Categorie diagnostiche
l F50-F59 - Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle  funzioni fisiologiche e a fattori somatici l F60-F69 - Disturbi della personalità e nell’adulto l F70-F79 - Ritardo mentale l F80-F89 - Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico l F90-F98 - Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza l F99 - Disturbi  mentali NOS

DSM-IV: un sistema multiassiale
l Asse I: Sindromi e disturbi clinici e Condizioni cliniche l Asse II: Disturbi della Personalità e Ritardo Mentale l Asse III: Disturbi fisici concomitanti l Asse IV:Eventi stressanti a livello socioambientale l Asse V: Global Assessmentof  Functioning (GAF) e l Appendice: Meccanismi di difesa (DSM-IV TR)

ASSE  I: Disturbi Clinici
l Disturbi dell’infanzia, giovinezza o adolescenza (con l’esclusione del Ritardo Mentale) l Delirium, Demenza, Altri Disturbi Mnesicie Cognitivi l Disturbi mentali associati a condizioni fisiche generali l Disturbi correlati ad abuso di sostanze l Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici l Disturbi dell’Umore l Disturbi d’Ansia


ASSE  I: Disturbi Clinici
l Disturbi Somatoformi l Disturbi Fittizi l Disturbi Dissociativi l Disturbi dell’Identità Sessuale l Disturbi dell’Alimentazione l Disturbi del Sonno l Disturbi del Controllo degli Impulsi NAS l Disturbi d’Adattamanto l Altre condizioni sulle quali concentrare l’attenzione

ASSE  II: D. della Personalità e  Ritardo Mentale l Cluster A – Disturbo paranoide – Disturbo schizoide – Disturbo  schizotipico l Cluster B – Disturbo antisociale – Disturbo borderline – Disturbo istrionico l Cluster C – Disturbo evitante – Disturbo dipendente – Disturbo ossessivocompulsivo l Disturbo NAS l Ritardo Mentale

ASSE  III: Disturbi Somatici (ICD9) l Malattie Infettive e Parassitarie l Neoplasie l Malattie Endocrine, Nutrizionali e Metaboliche e del Sistema  Immunitario l Malattie del Sangue e del  Sistema Emopoietico l Malattie del Sistema Nervoso e Organi di Senso l Malattie del Sistema Cardiocircolatorio e Respiratorio

ASSE  III: Disturbi Somatici (ICD9) l Malattie del Sistema Gastrointestinale l Malattie del Sistema Genitourinario l Complicanze della Gravidanza, Parto e Puerperio l Malattie della Cute e Tessuti Sottocutanei l Malattie del Sistema Muscoloscheletrico e dei Tessuti Connettivi l Anomalie Congenite l Traumi e avvelenamenti

ASSE  IV: Problemi psicosociali
l Problemi con i  gruppi di supporto primari l Problemi correlati all’ambiente sociale l Problemi scolastici l Problemi occupazionali l Problemi abitativi l Problemi economici l Problemi relativi all’accesso ai servizi sanitari l Problemi correlati ai rapporti con la giustizia l Altri problemi psicosociali e ambientali


Disturbi d’ansia

Ansia e disturbi d’ansia
l Ansia come continuum tra fisiologia e patologia (disturbo in senso stretto) l Diverse costellazioni in cui l’ansia si esprime definendo entità sindromiche “specifiche” l D. d’ansia come più frequente patologia nella popolazione generale e MG

Prevalenza dei D. d’Ansia
Disturbo Prev. 1 mese Prev. 6 mesi Vita
D. Panico 0.5% 0.8% 1.6% Fobie Specifiche 6.2% 7.7% 12.5%
Fobia Sociale 4.5% 7.9% 13.3% GAD 3.1% 5.1% DOC 1.3% 1.5% 2.5% PSTD in funzione dell’evento (20-40%)


Classificazione dei disturbi d’ansia
l Disturbo da Attacchi di Panico l Disturbi Fobici (specifico, sociale) l Disturbo Ossessivo-Compulsivo l Disturbo Acuto da Stress l Post-Traumatico da Stress l Disturbo D’Ansia Generalizzato

D. Attacchi di Panico
l Presenza di 1) e 2): 1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti 2. almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: – preoccupazione persistente di avere altri attacchi – preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, "impazzire") – significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. l Con o senza Agorafobia


Attacco di Panico
l Un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente (picco in 10 minuti): – palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia – sudorazione – tremori fini o a grandi scosse – dispnea o senso  di soffocamento – sensazione di asfissia – dolore o fastidio al petto – nausea o disturbi addominali – sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento – parestesie – brividi o vampate di calore – derealizzazione (sensazione di irrealtà) – depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi) – paura di perdere il controllo o di impazzire – paura di morire

Agorafobia
l Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni (es. l'essere fuori casa da soli; l'essere in mezzo alla folla o in coda; l'essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile) dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono
Nota Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l'evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche, o la Fobia Sociale se l'evitamento è limitato alle situazioni sociali

Agorafobia
l Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti) (condotta di evitamento) l Le situazioni vengono sopportate con molto disagio o con l'ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, attraverso la richiesta di presenza di una figura di riferimento (condotta d rassicurazione

D. Fobici: Fobia Specifica
l Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall'attesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un'iniezione, vedere il sangue). l L'esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. l La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.


D. Fobici: Fobia Specifica
l La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio. l L'evitamento, l'ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia. l Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

D. Fobici: Fobia Sociale
l Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionalinelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L'individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. l L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l'ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione.


D. Fobici: Fobia Sociale l La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. l Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. l L'evitamento, l'ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia. l Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

D. Ossessivo-compulsivo
l Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4): 1. pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati 2. i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale 3. la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni 4. la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall'esterno come nell'inserzione del pensiero).


D. Ossessivo-compulsivo
l Compulsioni come definite da 1) e 2): 1. comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un'ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente 2. i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

Le forme del DOC
l Forme a tema di contaminazione l Forme caratterizzato da controllo ripetuto l Forma caratterizzato da precisione e meticolosità (slowness)


Disturbo Acuto da Stress
A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti elementi: 1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all'integrità fisica, propria o di altri 2) la risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.

Disturbo Acuto da Stress B. Durante o dopo l'esperienza dell'evento stressante, l'individuo presenta tre (o più) dei seguenti sintomi dissociativi: 1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale 2) riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante (per es., rimanere storditi) 3) derealizzazione 4) depersonalizzazione 5) amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma). C. L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere l'esperienza; oppure disagio all'esposizione a ciò che ricorda l'evento traumatico.


Disturbo Acuto da Stress
D.Marcato evitamentodegli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es., pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone). E.Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal(per es., difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria). F.Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell'individuo di eseguire compiti fondamentali, come ottenere l'assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l'esperienza traumatica. G.Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4 settimane dall'evento traumatico.

D. Post-Traumatico da Stress
l La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1. la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri 2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nota Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato.


D. Post-Traumatico da Stress
l L'evento traumatico viene rivissuto in uno (o più) dei seguenti modi: 1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento (immagini, pensieri, o percezioni). 2. sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. 3. agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, flashback) 4. disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano qualche aspetto dell'evento 5. reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.

D. Post-Traumatico da Stress l Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2. sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3. incapacità di ricordare aspetti del trauma 4. riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative


D. Post-Traumatico da Stress
l Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 5. sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 6. affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti) 7. sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita).

D. Post-Traumatico da Stress
l Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1. difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2. irritabilità o scoppi di collera 3. difficoltà a concentrarsi 4. ipervigilanza 5. esagerate risposte di allarme.
l La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.


D. Ansia Generalizzata l Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). l La persona ha difficoltà nel controllare l’ansia. l Ansia e preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). – irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle – facile affaticabilità – difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria – irritabilità – tensione muscolare – alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

Disturbo d’Ansia dovuto a Condizione Medica A. Nel quadro clinico predominano ansia rilevante, Attacchi di Panico, o ossessioni o compulsioni. B. Vi è evidenza dalla anamnesi, dall'esame fisico, o dai dati di laboratorio, che il disturbo è la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. C. L'alterazione non è meglio giustificata da un altro disturbo mentale (per es., un Disturbo dell'Adattamento con Ansia nel quale l'evento stressante è rappresentato da una grave condizione medica generale).


Disturbo d’Ansia dovuto a Condizione Medica D. Il disturbo non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium e E. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. E. Specificare se: Con Ansia Generalizzata (ansia o preoccupazione eccessive riguardo ad una quantità di eventi o attività); Con Attacchi di Panico (Attacchi di Panico); Con Sintomi OssessivoCompulsivi (ossessioni o compulsioni)

Disturbo d’Ansia dovuto a Condizione Medica l M. cardiovascolari (CHD, infarto, scompenso cardiaco, artimie,  patologie valvole cardiache) l M. Respiratorie (asma, embolia polmonare, BPCO) l M. Endocrino-Metaboliche (ipertiroidismo, feocromocitoma,  ipoglicemia, iperparatiroidismo, M. Cushing, deficit Vit B12, alterazioni elettrolitiche) l M. Neurologiche (m. cerebrovascoalri, sclerosi multipla, encefalite, epilessia, Tourette syndrome) l M. Sistemiche (patologie neoplastiche e s. paraneoplastiche, LES, infezioni sistemiche)

Disturbo D’Ansia Indotto da Sostanze A. Predominano nel quadro clinico ansia notevole, Attacchi di Panico, oppure ossessioni o compulsioni. B. Sono evidenti dalla anamnesi, dall'esame fisico, o dai dati di laboratorio gli elementi 1) o 2): 1. i sintomi di cui al Criterio A sono comparsi durante, o entro 1 mese, l'Intossicazione o l'Astinenza da Sostanze 2. l'uso di un farmaco è eziologicamente correlato al disturbo


Disturbo D’Ansia Indotto da Sostanze l Codificare Disturbo d'Ansia Indotto da ... [Sostanza Specifica] (F10.8 Alcool [291.8]; F15.8 Amfetamine [o Sostanze amfetaminosimili] [292.89]; F15.8 Caffeina [292.89]; F12.8 Cannabis [292.89]; F14.8 Cocaina [292.89]; F16.8 Allucinogeni [292.89]; F18.8 Inalanti [292.89]; F19.8 Fenciclidina [o sostanze fenciclidino-simili] [292.89]; F13.8 Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici [292.89]; F19.8 Sostanze diverse [o sconosciute] [292.89]). l Specificare se: Con Ansia Generalizzata; Con Attacchi di Panico; Con Sintomi Ossessivo-Compulsivi; Con Sintomi Fobici; Specificare se Con Esordio Durante l'Intossicazione o Con Esordio Durante l'Astinenza


Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze
§ Anestetici - Analgesici § F. cardiovascolari (antipertensivi, digitale, Ca-antogonisti) § Steroidei e Antinfiamm.  non steroidei § Tiroidei § Broncodilatatori § Anticolinergici § Estrogeni § Antidepressivi (SSRIs, NARIs) § Intossicazione da sostanze sostanze  da abuso: cocaina, amphetamine, marijuana, allucinogeni, nicotina, caffeina) altre sostanze: teofillina, metalli pesanti) § Astinenza da sostanze alcool oppiodi sedativi-ipnotici)