Delirium

Nosografia attuale (DSM-IV-TR)
l Delirium dovuto a condizione medica generale l Delirium legato ad intossicazione da sostanze l Delirium da astinenza da sostanze l Delirium dovuto a eziologie molteplici l Delirium NAS


Delirium secondario a condizione medica generale lA. Alterazione della coscienza (cioè, riduzione della lucidità della percezione dell'ambiente), con ridotta capacità di focalizzare, mantenere o spostare l'attenzione. lB. Una modificazione cognitiva (quale deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio), o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una preesistente demenza, stabilizzata o in evoluzione.

 C. L'alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente di ore o giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere. l D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio che il disturbo è causato dalle conseguenze fisiologiche dirette di una condizione medica generale. Nota: Codificare la patologia medica in questione (Asse III)



Delirium indotto da sostanze
lD.Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio di una delle due condizioni seguenti: – 1) i sintomi del Criterio A e B si sono sviluppati durante una Intossicazione da Sostanze; – 2) l'uso di farmaci è correlato eziologicamente al disturbo

Nota: La diagnosi dovrebbe essere registrata come Delirium Indotto da Sostanze se correlata all'uso di farmaci. Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Intossicazione da Sostanze solo quando i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli solitamente associati alla sindrome da intossicazione, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da giustificare un'attenzione clinica indipendente. F10.03 Alcool [291.0]; F15.03 Amfetamine (o Sostanze Simili alle Amfetamine) [292.81]; F12.03 Cannabis [292.81]; F14.03 Cocaina [292.81]; F16.03 Allucinogeni [292.81]; F18.03 Inalanti [292.81]; F11.03 Oppiacei [292.81]; F19.03 Fenciclidina(o Sostanze Simili alla Fenciclidina [292.81]); F13.03 Sedativi, Ipnotici, o Ansiolitici [292.81]; F19.03 Sostanza Diversa (o Sconosciuta) [292.81] (per es., cimetidina, digitale, benztropina).


D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio che i sintomi dei criteri A e B si sono sviluppati durante, o poco dopo, una sindrome da astinenza (sviluppo di una sindrome sostanzaspecifica conseguente alla cessazione o riduzione dell'assunzione di una sostanza precedentemente assunta in modo pesante e prolungato). Nota: La diagnosi dovrebbe essere effettuata invece di Sindrome da Astinenza da Sostanze quando i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli solitamente associati alla sindrome da astinenza e sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente. Codificare la sostanza F10.03 Alcool [291.0]; F13.03 Sedativi, Ipnotici, o Ansiolitici [292.81]; F19.03 Sostanza Diversa (o Sconosciuta) [292.81]



Delirium secondario a eziologie multiple l D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio che il delirium ha più di una eziologia (per es., più di una condizione medica generale eziologica, una condizione medica generale più un‘ Intossicazione da Sostanze o effetti collaterali da farmaci). Nota:  Per la codificazione usare più codici per indicare lo specifico delirium e le specifiche eziologie, per es., F05.0 Delirium Dovuto a Encefalite Virale [293.0]; F10.4 Delirium da Astinenza Alcoolica[293.0].


ICD-10
l A.Compromissione della coscienza e dell'attenzione (in un continuum dall'ottundimento al coma; ridotta capacità di dirigere, concentrare, mantenere e spostare l'attenzione) l B. Disturbo globale delle funzioni cognitive (distorsioni percettive, illusioni e allucinazioni di solito visive; compromissione del pensiero astratto e della comprensione, con o senza deliria transitori ma tipicamente con un certo grado di incoerenza; compromissione della rievocazione immediata e della memoria remota; disorientamento rispetto al tempo e, nei casi più gravi, rispetto allo spazio e alla persona).
C. Disturbi psicomotori (ipo- o iperattività con imprevedibile passaggio dall'una all'altra; tempi di reazione prolungati; flusso verbale aumentato o diminuito; reazione d'allarme accentuata). l D. Disturbi del ritmo sonno-veglia (insonnia o nei casi più gravi, perdita completa del sonno o inversione del ciclo sonno veglia; sonnolenza diurna; peggioramento notturno dei sintomi; sogni disturbanti o incubi che possono prolungarsi dopo il risveglio).
 E. Disturbi emozionali, per esempio depressione, ansia o paura, irritabilità, euforia, apatia, perplessità ansiosa.
L'esordio è di solito rapido, il decorso quotidianamente fluttuante e la durata totale della sindrome al di sotto dei sei mesi. Il quadro clinico sopra descritto è così caratteristico che una diagnosi di delirium abbastanza attendibile può essere posta anche se la causa sottostante non è chiaramente stabilita. In aggiunta ad una storia di malattia cerebrale o somatica sottostante, l'evidenza di una disfunzione cerebrale (per esempio un EEG anormale che mostra di solito, ma non in ogni caso, un rallentamento dell'attivitàdi base) può essere richiesta se la diagnosi èin dubbio



Principali farmaci associati a delirium
l Anticolinergici (NL, TCA, antiParkinson, antistiaminici, antispastici) l Anticonvulsivanti (barbiturici, fenitoina, ac. Valproico) l Antinfiammatori (cortisonici, indometacina, fenilbutazone, naproxen) l Antineoplastici (5-fluorouracile) l Analgesici (oppiodi, salicilati) l Antibiotici (antivirali, antifungini, chinoloni) l Sedativi e ipnotici (barbiturici, BDZ) l Cardiovascolari (β-bloccanti, propranololo, clonidina, lidocaina) l Altri (cimetidina, teofillina)


Fenomenologia clinica
lPresentazione – Fase prodromica (alcune ore –2-3 giorni) – Fase di stato (7-10 giorni) – Fase evolutiva • Remissione completa (4-40%) • Residui cognitivi (incluso delirio residuo) o ritorno a condizione precedente (es. demenza) • Irreversibilità e morte lCaratteristiche cliniche (Lipowski) – Forme iperattive –Forme ipoattive – Forme miste  30-40% 15-20% 3540%

 Alterazione coscienza e arousal l Attenzione: distraibilità, perseverazione l Orientamento: tempo, spazio, persone l Disturbi cognitivi : memoria ritenzione e a breve termine, calcolo l Disturbi ritmo sonno-veglia l Disturbi del pensiero: delirio l Disturbi della percezione: illusioni, allucinazioni l Disturbi affettività: angoscia, riduzione tono umore l Altre funzioni: – Linguaggio : impoverito, parole passe-par-tout, misnaming, paranomie – Scrittura (abilità motorie, prassiche, visuospaziali, linguistiche and cinestesiche): disgrafie, reduplicazioni lettere, errori sintassi, errori di spelling – Comportamento motorio: agitazione, ralentamento, comportamenti afinalistici, tremori, mioclono, asterixis, possibili riflessi primitiv

Epidemiologia del delirium 

l 10-30% in pazienti ricoverati in Ospedale Generale – 15-50% ICU – 13-100% Post-operatorio (es. cardiochirurgia) – 10-40% Geriatria – 25% Oncologia – 30-40% AIDS – 70-80% Fase terminale di malattia Sottostima del fenomeno in Ospedale Generale

Sottotipi clinici
l Withdrawaldeliria – Alcool (DT) – gamma-hydroxybutyric acid (GHB) and gamma-butyrolactone – Tabacco – Inotici-sedativi (triazolam, alprazolam, valeriana)

Popolazioni  a maggior rischio
l Anziani l Delirium post-operatorio  – Ortopedia (anziano) – Post-cardiotomia l Pazienti con patologia psichiatrica severa l Pazienti con patologia medica grave (ad es. cancro, AIDS)


Fattori predisponenti
l Età anziana l Interventi chirurgici (postcardiotomia) l Ustioni l Disfunzioni cognitive precedenti l Astinenza da sostanze l Infezione da HIV (AIDS) l Gravi patologie somatiche (cancro)